* Activiteiten Omwille van de coronacrisis zijn alle vrijetijdsactiviteiten voor onbepaalde duur geannuleerd. Wil je op de hoogte gehouden worden van zodra we opnieuw vrijetijdsactiviteiten organiseren, laat dan hierbij je contactgegevens na. * Naam * Telefoonnummer * Email adres * Geboortedatum * Ik verplaats me in een rolstoel Ja Nee Afspraak plaats ( Waar kom ik naar toe als we op verplaatsing gaan ) * Lid Ja Nee Lidnummer Indien u nog iets belangrijk wil meedelen ontvangt u graag onze nieuwsbrieven Ja nee * KVG mag mijn gegevens verwerken ja
